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-中文版MOS SF-36

发布时间:2021-09-18 02:55:59
来源:bob综合体育下载

  1 总体来讲,您的健康状况是 非常好 很好 好 一般 差 2 跟一年前相比,您觉得您现在的健康 好多了 好一些 差不多 差一些 差多了 状况是 3 健康和日常活动 以下这些问题都与日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动?如果有限制,程度如何? 有很多限制 有—点限制 根本没限制 (1)重体力活动(如跑步、举重物、激烈运动等) (2)适度活动(如移桌子、扫地、做操等) (3)手提日杂用品(如买菜、购物等) (4)上几层楼梯 (5)上一层楼梯 (6)弯腰、曲膝、下蹲 (7)步行 1500 米左右的路程 (8)步行 800 米左右的路程 (9)步行约 100 米的路程 (10)自己洗澡、穿衣 4 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下这些问题? (1)减少了工作或其他活动的时间 有 / 没有 (2)本来想要做的事情只能完成一部分 有 / 没有 (3)想要做的工作或活动的种类受到限制 有 / 没有 (4)完成工作或其他活动有困难(比如,需要额外的努力) 有 / 没有 5 在过去四个星期里,您的工作和日常活动有没有因为情绪(如感 到消沉或者忧虑)而出现以下问题? (1)减少了工作或其他活动的时间 有 / 没有 (2)本来想要做的事情只能完成一部分 有 / 没有 (3)做工作或其它活动不如平时仔细 有 / 没有 6.在过去的四个星期里,您的身体健康或情绪不 根本没有 很 少 有 中 有 较 有 极 大 好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或 影响 有 影 度 影 大 影 影响 集体的正常社交活动? 响 响响 7.在过去四个星期里,您有身体上的疼 根 本 有 很 轻 有轻 有 中 有 严 有很严重疼 痛吗? 没 有 微疼痛 微疼 度 疼 重 疼 痛 (请打一个钩) 疼痛 痛痛 痛 8.在过去四个星期里,身体上的疼痛影 根 本 有 一 点 有中 有 较 有 极 响您的正常工作吗(包括上班工作和家 没 有 影响 度影 大 影 大 影 务活动)? 影响 响响 响 您的感觉 9.以下这些问题有关过去一 个月里您的感觉如何以及您 的情况如何。 (对每一条问题,请钩出最接 近您的感觉的那个答案) 在过去一个月里 (1)您觉得生活充实吗? (2) 您 是 一 个 精 神 紧 张 的 人 吗? 所有时间 所有时间 大部分 时间 大部分 时间 比较多 时间 比较多 时间 一部分 时间 一部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 没有时间 没有时间 (3)感到垂头丧气,什么事都 所有时间 大 部 分 比 较 多 一 部 分 小 部 分 没有时间 不能使您振作起来吗? 时间 时间 时间 时间 (4)您觉得平静吗? (5)您精力充沛吗? (6)您的情绪低落吗? (7)您觉得筋疲力尽吗? (8)您是个快乐的人吗? (9)您感觉疲劳吗? (10) 您 的 健 康 限 制 了 您 的 社 交活动(如走亲访友)吗? 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 所有时间 大部分 时间 大部分 时间 大部分 时间 大部分 时间 大部分 时间 大部分 时间 大部分 时间 比较多 时间 比较多 时间 比较多 时间 比较多 时间 比较多 时间 比较多 时间 比较多 时间 一部分 时间 一部分 时间 一部分 时间 一部分 时间 一部分 时间 一部分 时间 一部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 小部分 时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 没有时间 总的健康情况 10.请对下面的每一句话,选 出最符合您情况的答案 (1)我好象比别人容易生病 (2)我认为我的健康状况在变 坏 (3)我的健康状况非常好 您的批评或建议: 绝对正确 绝对正确 绝对正确 大部分正确 不能肯定 大部分正确 不能肯定 大部分正确 不能肯定 大部分错 大部分错 大部分错 绝对错 绝对错 绝对错 关于您: 您的性别: 1.男 2.女 您今年多大年龄:( )岁